威海市医疗保障政策专题推介——特殊群体医保政策

发布作者：市立三院　发布时间：2020-06-19

（一）保障对象：享受我市居民基本医疗保险，持有《中华人民共和国残疾人证》或疑似残疾诊断证明（由残疾评定定点医院或威海市妇幼保健院出具）的0-17周岁脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童。

    （二）保障待遇。将脑瘫、肢体残疾、孤独症、智力残疾纳入居民基本医疗保险特定门诊慢性病病种范围，对达到规定康复训练时间的进行定额结算管理，统筹基金支付60%，个人负担40%；将视力、听力、言语残疾纳入居民基本医疗保险普通门诊慢性病病种范围。

    （三）定点管理。定点康复医疗机构要为残疾儿童提供不少于当年威海市残疾人基本康复服务目录文件要求的基本服务内容及标准，发生的医疗费用由医疗保障经办机构与定点康复医疗机构按照定额标准结算。定额标准内结余部分归定点医疗机构使用；超出定额标准部分由定点医疗机构承担。
    1.严重精神障碍患者不设门诊慢性病起付标准，参保居民在二级医保协议管理医疗机构治疗，政策范围内门诊费用基本医保报销比例分段提高10%，即按一档缴费的，20万元内报销比例为70%，按二档缴费的，4万元内报销比例为75%，4万元至30万元报销比例为80%。

    2.对建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、困难重度残疾人等困难人员中的严重精神障碍患者，进一步提高居民大病保险倾斜性政策，其居民大病保险起付标准降低至5000元。个人负担合规医疗费用5000元以上（含）、10万元以下的部分给予65%补偿，10万元以上（含）、30万元以下的部分给予75%补偿，30万（含）以上的部分给予85%补偿，取消其居民大病保险最高支付限额。

    3.将精神发育迟滞伴发精神障碍发生的住院医疗费用纳入定额结算病种范围。

    4.患者使用治疗严重精神障碍的乙类药品个人自付比例调整为不超过10%。

    5.优化严重精神障碍门诊慢性病审批程序，实行随时申报办理。提升医保经办服务，对严重精神障碍患者基本医疗保险、大病保险和医疗救助等医疗待遇实行“一站式”结算。
    将苯丙酮尿酸症所需特殊治疗食品费用，纳入医疗救助支付范围。对18岁及以下患者按75%比例支付，每人每年最高支付额度1.5万元(含市妇幼保健事业专项资金补助)；18岁以上患者按70%比例支付，每人每年最高支付1.2万元。0-6岁参保居民因苯丙酮尿酸症所需特殊治疗食品费用，先由市妇幼保健事业专项资金按原政策进行补助后，再纳入医疗救助支付范围。
    参保人员在威海市范围内二级及以上定点医疗机构治疗唇裂、腭裂、唇腭裂发生的符合规定的医疗费用实行按病种限价付费，出院时限价标准以下部分按基本医疗保险报销比例予以报销，参保患者只支付个人应负担部分,超出限价标准的部分，由定点医疗机构承担。